تقرير: تعويضات “AMO” لا تواكب كلفة العلاج

09:18

بقلم: Touil Jalal

تقرير: تعويضات “AMO” لا تواكب كلفة العلاج

كشف المجلس الأعلى للحسابات عن واحدة من أبرز الاختلالات التي تحد من جاذبية نظام التأمين الإجباري عن المرض (AMO) وتضعف انخراط المواطنين في خدماته، وتتعلق أساسًا بضعف التعريفة الوطنية المرجعية المعتمدة من طرف الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، مقارنة مع التكاليف الفعلية للعلاجات الصحية.

وأوضح المجلس، في تقريره السنوي المنشور بالجريدة الرسمية، أن تحليل نسب تغطية مصاريف العلاجات حسب كل نظام أبان عن استمرار ارتفاع العبء المالي المتبقي على عاتق المؤمنين. فقد تراوح هذا العبء خلال سنة 2023 ما بين 30 و37 في المئة من مجموع التكاليف الفعلية للعلاجات المفوترة من طرف مقدمي الخدمات الصحية، ليستقر في حدود 34 في المئة خلال سنة 2024.

وسجل التقرير أن هذا العبء يظل أكثر حدة في ما يخص نفقات العلاجات المرتبطة بالأمراض المزمنة والمكلفة. ففي إطار “نظام AMO تضامن”، أظهر تحليل نفقات الخدمات المرتبطة بالأمراض المزمنة برسم سنة 2023 أن نسبة الباقي على عاتق المؤمن بلغت 47 في المئة في حالة اعتلال الشبكية، و44 في المئة بالنسبة للأمراض الليزوزومية والسكري.

وأرجع المجلس هذا الثقل المالي أساسًا إلى ضعف التعريفة الوطنية المرجعية المعتمدة كأساس لتعويض المؤمنين، وعدم تحيين قائمة مصنفات الأعمال الطبية، إضافة إلى محدودية استعمال الأدوية الجنيسة، مقارنة مع الأدوية الأصلية الأعلى تكلفة.

وفي السياق ذاته، سجل المجلس الأعلى للحسابات تجاوز الآجال القانونية المحددة لمنح الموافقة على التكفل بالعلاج وتعويض ملفات العلاجات المتنقلة، المنصوص عليها في المادة 16 من القانون رقم 65.00، والتي تحدد أجل 48 ساعة للموافقة على التكفل، وثلاثة أشهر كحد أقصى للتعويض.

وأبرز التقرير أن متوسط مدة منح الموافقة على التكفل بالعلاج ضمن نظام التأمين الخاص بالموظفين بلغ 131 ساعة سنة 2023 و124 ساعة سنة 2024، بدل 48 ساعة المحددة قانونًا، ما يعكس استمرار اختلالات تدبيرية تؤثر سلبًا على نجاعة وجودة خدمات التأمين الصحي.